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Amil vende carteira de planos individuais: como ficam clientes?

A crise da Unimed Rio. Entenda, analise e saiba o que fazer

A crise da Unimed Rio. Entenda, analise e saiba o que fazer

ACJ - Blog - Unimed Rio

A Unimed Rio tem seguido o mesmo caminho trilhado por outras operadoras de saúde que fecharam as portas.

A semelhança com a Unimed Paulistana, operadora de saúde que contava com cerca de 744 mil beneficiários e que quebrou em setembro de 2015, é assustadora e deve ser considerada como sinal de alerta para os consumidores, principalmente porque, no caso da Unimed Paulistana, a intervenção da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) buscou muito mais garantir o equilíbrio do mercado de saúde suplementar do que solucionar o problema desses mais de 700 mil beneficiários.

Entenda quais são os principais problemas enfrentados pela Unimed Rio, quais as principais causas desses problemas, as semelhanças com os problemas enfrentados pela Unimed Paulistana, quais são os riscos para o consumidor, e quais opções existem.

A principal causa dos problemas da Unimed Rio – Clientes da Golden Cross

É evidente que a principal causa desses problemas, em última análise, é a má gestão, mas na ordem histórica dos acontecimentos, o fator que iniciou o calvário da Unimed Rio foi a compra da carteira de clientes com contratos individuais da Golden Cross, no final de 2013.

Naquele ano, a ANS autorizou a venda da carteira de clientes de planos de saúde individuais da Golden Cross para a Unimed Rio e, a partir de 01/10/2013, cerca de 160 mil beneficiários de planos de saúde da Golden Cross foram compelidos a aceitar a migração de seus contratos para a Unimed Rio.

Antes disso, não havia relatos de problemas de gestão, prejuízos financeiros, número excessivo de reclamações na ANS, planos com comercialização suspensa, intervenção da direção fiscal da ANS, descredenciamento de hospitais, entre tantos outros problemas enfrentados atualmente pela operadora.

A situação, na prática, era inversa à de hoje. A Unimed Rio estava tão bem que era até a principal patrocinadora do Fluminense, um dos maiores clubes de futebol do Rio e, porque não dizer, do Brasil.

Comprar essa carteira de clientes foi uma decisão tão ruim que espanta que a transação tenha se concretizado, tanto do ponto de vista comercial, quando do ponto de vista da fiscalização da ANS.

As grandes operadoras de saúde do país, tais como Bradesco Saúde e Sul América já tinham parado de comercializar planos de saúde individuais. Outras, como a Amil, estavam reduzindo, drasticamente, a oferta desse produto e hoje, inclusive, já não o disponibilizam mais, o que demonstra que esse tipo de contrato já não era mais economicamente interessante para as operadoras de saúde.

Porque motivos, então, a Unimed Rio se interessaria por uma carteira com 160 mil beneficiários de um tipo de contrato que se transformou em uma espécie de “refugo” das operadoras de saúde?

Outra pergunta que precisa ser respondida é porque a Unimed Rio, que só tem rede credenciada na região metropolitana do Rio de Janeiro, decidiu comprar uma carteira de clientes que não fica na região em que oferecesse seus serviços?

Para realizar o atendimento desses consumidores, ela precisaria do sistema de intercâmbio entre as Unimeds e este sistema nunca funcionou adequadamente. Prova disso é que, depois da quebra da Unimed Paulistana, nenhuma das outras três Unimeds que prestam atendimento em São Paulo aceitou atender os clientes da Unimed Rio através desse sistema ineficiente e isso já está para completar 11 meses.

Existem muitos outros fatores que podem ser citados para demonstrar que essa carteira de cliente não era, em última análise, um bom negócio para a Unimed Rio, mas causa muita estranheza o fato de a ANS ter permitido a transação.

Como pode a Agência Nacional de Saúde Suplementar ter permitido que uma operadora de saúde com rede de atendimento apenas regional (Município do Rio de Janeiro e região metropolitana) comprasse uma carteira de clientes que demanda atendimento em outras regiões do Brasil?

Todos os ingredientes desse bolo mal feito já estavam no forno. Foi só esperar o tempo de cozimento para ver o resultado.

Como a operação de compra da carteira de clientes da Golden Cross passou a valer a partir de outubro de 2013, não houve tempo suficiente para colher os (maus) resultados ainda em 2013, mas, em 2014, o que se viu foi o desmoronamento da Unimed Rio.

E a crise enfrentada pela Unimed Rio parece um “remake” da Unimed Paulistana. Se fosse um filme, poderia ser chamado “Unimed Paulistana II” ou “Unimed Paulistana – O Retorno”.

Unimed Rio versus Unimed Paulistana – A história se repete

1. Os Prejuízos Financeiros

Antes de quebrar, em definitivo, a Unimed Paulistana vinha acumulando prejuízos financeiros repetidos.

Em 2009, ápice da boa fase econômica do país, a Unimed Paulistana apresentou prejuízo de mais de R$ 40 milhões. Em 2014, a operadora de São Paulo fechou o balanço com patrimônio líquido negativo em R$ 169 milhões e um passivo tributário de R$ 263 milhões.

A Unimed Rio, pouco mais de um ano após a compra da carteira de clientes da Golden Cross, fechou o balanço de 2014 com prejuízo anunciado de R$ 198 milhões. Em 2016, para piorar, foi apurado que o prejuízo de 2014 não foi R$ 198 milhões, mas sim de R$ 578 milhões.

Admitir uma margem de erro de 20% para o resultado de um balanço já seria um absurdo. No caso da Unimed Rio, o erro foi de, apenas, 192%, para pior. Com um erro tão grosseiro, não há como evitar questionar se se tratou mesmo de um erro ou de fraude.

O prejuízo da Unimed Rio em 2014 foi maior do que o da Unimed Paulistana, mas quem quebrou foi a operadora bandeirante.

A boa notícia é que, em 2016, a Unimed Rio anunciou que teve lucro de R$ 373 milhões no balanço de 2015. Resta saber se o número está correto mesmo ou se houve, novamente, um “erro contábil” da operadora de saúde.

E, se esse lucro está correto, porque a ANS renovou, em março de 2016, a intervenção da direção fiscal na operadora carioca?

2. Intervenções da ANS

O regime de intervenção da Direção Fiscal da ANS é a intervenção mais grave que uma operadora pode sofrer antes de ser proibida de comercializar novos produtos e ser obrigada a transferir a carteira de clientes para outra(s) operadora(s).

De acordo com a ANS, a direção fiscal somente é implantada quando ocorrem anormalidades econômicas/financeiras e/ou administrativas graves.

A Unimed Paulistana passou por quatro intervenções da direção fiscal da ANS. A primeira aconteceu em 2009 e, a última, em 2015, quando a ANS finalmente determinou a venda da carteira de clientes, reconhecendo que não havia mais nada que pudesse ser feito.

A Unimed Rio está no segundo ano consecutivo de intervenção a Direção Fiscal da ANS, que está previsto para terminar em março de 2017, caso nada aconteça até lá.

3. Líder de planos com comercialização suspensa

A cada trimestre, a ANS divulga uma lista de planos de saúde que tiveram a comercialização suspensa por problemas de qualidade do atendimento prestado.

Observem que não é a operadora de saúde que não pode mais comercializar qualquer tipo de plano de saúde. A operadora é proibida de comercializar específicos planos de saúde, podendo manter a oferta de outros planos.

Até agosto de 2015, a Unimed Paulistana era a operadora com maior número de planos suspensos.

Com a quebra da Unimed Paulistana em setembro de 2015, a Unimed Rio assumiu a liderança negativa desse ranking e nunca mais o deixou.

4. Descredenciamento de prestadores de serviços

Este é um dos mais importantes sinais de alerta para o consumidor, pois é o único que revela uma situação que está ocorrendo em tempo real, sem condições de ser manipulada por quem quer que seja.

Quando a operadora de saúde descredencia um hospital ou laboratório é um problema ruim para o consumidor, mas quando esse descredenciamento ocorre por vontade do prestador de serviços, o problema pode ser ainda mais grave.

Isso porque a principal razão para um hospital ou laboratório não querer mais prestar serviços para a operadora de saúde é porque essa operadora não está pagando o suficiente para esse prestador de serviço ou pior, não está pagando nada.

Quando um hospital anuncia que não irá mais atender aos clientes de uma determinada operadora de saúde a partir de uma data específica, a principal suspeita é a de que o hospital não está recebendo pelo serviço e não se trata de um problema recente.

Portanto, é um sinal bastante importante de que a operadora de saúde está enfrentando problemas financeiros naquele exato momento.

E estes foram, justamente, os últimos problemas enfrentados pela Unimed Paulistana. No final de 2014, alguns hospitais de São Paulo anunciaram que o atendimento aos clientes da Unimed estava suspenso por tempo indeterminado.

O atendimento chegou a ser restaurado em alguns hospitais e, novamente, interrompido.

No dia 27 de agosto de 2015, os hospitais da rede São Luiz, Hospital Santa Paula e os laboratórios Delboni e Lavoisier suspenderam o atendimento aos clientes da Unimed Paulistana e, no dia 02/09/2015, a ANS decretou a intervenção definitiva na Unimed Paulistana, excluindo-a do mercado e determinando a alienação compulsória da carteira de clientes.

Tal como nos demais itens elencados, a Unimed Rio vem vivenciando a mesma história desde o ano de 2015. São diversos prestadores que já suspenderam ou interromperam em definitivo o atendimento aos clientes da Unimed Rio e, mais recentemente, em 12/07/2016, foi a vez da Casa de Saúde São José:

Coincidência?

5. União de órgãos públicos para encontrar uma solução para o problema

Em 18/07/2016, foi anunciado que órgãos públicos se uniram para tentar encontrar uma solução para o problema da Unimed Rio. O Ministério Público Federal, o Ministério Público Estadual do Rio de Janeiro, a Defensoria Pública do Estado do Rio de Janeiro e a Agência Nacional de Saúde Suplementar estão buscando um plano de recuperação para que a empresa, fornecedores e médicos cooperados se unam em prol da recuperação da Unimed Rio.

A medida é muito inspiradora, mas, na prática, pouco efetiva, já que os prestadores de serviço não vão se dispor a continuar atendendo aos clientes da Unimed Rio se não houver pagamento das despesas médicas em aberto, bem como se não houver garantia de que haverá pagamento para as futuras despesas médicas.

Também não está clara qual é a contribuição que a Defensoria Pública e os Ministérios Públicos Estadual e Federal podem oferecer para solucionar o problema.

Esses órgãos não têm poder para interferir na gestão da Unimed Rio, tampouco para exigir que os hospitais e laboratórios continuem a prestar serviços para os clientes da Unimed Rio sem a devida contraprestação financeira.

Portanto, essa notícia de que os órgãos públicos estão se unindo para poder enfrentar o problema muito mais assusta do que contribui para tranquilizar os consumidores.

No caso da Unimed Paulistana, esses mesmos órgãos públicos também se uniram para encontrar uma solução para o problema, mas isso ocorreu após a quebra da empresa.

Exatos 30 dias após a determinação da ANS para a Unimed Paulistana alienar compulsoriamente a carteira de clientes, surgiu um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) assinado pelos Ministérios Públicos Estadual e Federal, a ANS, o Procon-SP e quatro empresas do grupo Unimed.

Foi através desse termo que foi feita a primeira proposta de portabilidade para os clientes da Unimed Paulistana, proposta essa que ofereceu apenas produtos dessas outras empresas que utilizam a bandeira Unimed e que assinaram o TAC, sendo que esses produtos eram muito mais caros e com rede de atendimento muito inferior à da Unimed Paulistana.

Logo, não está clara qual é a contribuição que esses órgãos públicos podem oferecer.

E o que vai acontecer se a Unimed Rio quebrar?

É evidente que este assunto é mera especulação. O objetivo aqui é o de analisar situações de mercado e qual o efetivo risco que elas proporcionam.

O impacto de uma eventual quebra da Unimed-Rio causaria danos maiores do que aqueles causados pela quebra da Unimed Paulistana.

Isso porque, além de a Unimed Rio ter mais beneficiários do que tinha a Unimed Paulistana, não existe na capital fluminense outras cooperativas da Unimed para absorver os clientes da Unimed Rio, ao contrário do que ocorreu em São Paulo, que contou com outras três cooperativas da Unimed.

Aliás, a comparação entre a cooperativa carioca e a paulistana é inevitável.

Pela lei, quando uma operadora de saúde sofre a intervenção definitiva da ANS, é aberto o prazo de 30 dias, prorrogáveis por mais 30 dias, para a alienação compulsória da carteira de clientes.

Neste prazo, uma outra operadora de saúde tem que manifestar interesse pela compra de toda a carteira de clientes, mantendo a rede credenciada contratada e o valor da mensalidade.

A alienação de toda a carteira de clientes da Unimed Rio para uma outra operadora de saúde é inviável, pois não há uma empresa no mercado que tenha estrutura apta a absorver essa quantidade de beneficiários de uma única vez.

Portanto, é provável que os consumidores fiquem por, no mínimo, 30 dias, sem nenhum tipo de atendimento, tal como ocorreu com os consumidores da Unimed Paulistana.

Após o término do prazo para a alienação compulsória, a lei estabelece que deverá ser iniciado o processo de oferta pública e, nesta etapa, mais de uma operadora de saúde poderá fazer ofertas por partes dessa carteira de clientes.

Essa oferta pública tem prazo de 30 dias, também prorrogáveis e, findo esse período sem propostas suficientes para migrar todos os beneficiários, é aberto a fase de portabilidade especial, no qual a ANS permite que os consumidores procurem por outras operadoras de saúde por conta própria e possam portar suas carências para essa outra operadora de saúde. Em outras palavras, eles poderão contratar um outro produto semelhante em outra empresa sem ter que cumprir carência.

No caso da Unimed Paulistana, a fase de oferta pública foi pulada e a ANS implantou uma portabilidade especial, que decorreu do Termo de Ajustamento de Conduta assinado pelos Ministérios Públicos Estadual e Federal, Procon-SP, ANS e quatro operadoras que utilizam a bandeira Unimed.

Através dessa portabilidade especial, os clientes da Unimed Paulistana com contratos individuais e contratos empresariais com até 29 vidas puderam portar suas carências para outras Unimeds, mas os planos oferecidos eram mais caros e com rede credenciada inferior.

Os beneficiários de contratos coletivos por adesão e contratos empresariais com 30 vidas ou mais não contaram com nenhum suporte da ANS.

Essa fase da portabilidade especial durou cerca de 45 dias (de 02/10/2015 a 17/11/2015) que, somados aos primeiros 30 dias da fase de alienação compulsória, totalizaram dois meses e meio em que a maioria dos consumidores da Unimed Paulistana teve que “se virar por conta própria” e a minoria que teve direito à portabilidade especial, contou com uma oferta limitada, cara e de baixa qualidade de produtos.

Só depois desses dois meses e meio é que a ANS abriu a possibilidade de portabilidade para qualquer outro plano de saúde comercializado no mercado.

E o consumidor que não quiser correr o risco?

Procurar por uma outra operadora de saúde é, infelizmente, a medida mais efetiva para evitar o risco, além de, obviamente, buscar por um serviço mais eficiente do que o aquele que vem sendo prestado pela Unimed Rio.

A melhor forma de fazer essa mudança é através da portabilidade regular de carências, mas é necessário preencher requisitos (Leia mais em https://www.ajadvogados.com.br/artigos/portabilidade-de-carencias-do-plano-de-saude/)

Quem não puder fazer uso da portabilidade, deve estar ciente de que uma nova contratação exigirá, na maioria dos casos, o cumprimento de novos prazos de carência.

Quem não é idoso ou portador de doenças graves não encontrará problemas em enfrentar esses prazos de carência, já que o maior deles, o de 180 dias, é para cirurgias eletivas. Cirurgias de urgência só precisam de 24 horas de carência.

Os demais enfrentarão a carência para doença preexistente, que é de 24 meses e, para quem não pode ficar sem tratamento, é um risco alto demais para correr.

Neste caso, a melhor orientação é a de aguardar a solução do problema, seja ela a recuperação da Unimed Rio, seja a migração da carteira de clientes para outras operadoras através da intervenção da ANS, mas esta última alternativa tem alto potencial para não agradar aos consumidores.

Quais os direitos e as obrigações nos planos de saúde?

No momento da escolha de um plano de saúde, é importante verificar se a empresa (operadora) está registrada na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regula o setor.Essa consulta pode ser feita no

Quais os direitos e as obrigações nos planos de saúde?

No momento da escolha de um plano de saúde, é importante verificar se a empresa (operadora) está registrada na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regula o setor.

Essa consulta pode ser feita no site da ANS

A ANS também elabora um rol de procedimentos, que é a referência básica para a cobertura obrigatória dos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. . Ele é atualizado regularmente e pode ser checado na página da ANS.

As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes.

Cabe às operadoras oferecer a esses beneficiários a CPT (Cobertura Parcial Temporária), que é um período de no máximo 24 meses, a partir da data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente. 

Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos que entra em um plano poderá consultar um cardiologista do convênio. Mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o prazo da CPT.

A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado (quando contrata um plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções).

Se o beneficiário tinha o conhecimento de que já era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças são consideradas preexistentes.

Nesse caso, o cliente deve cumprir a cobertura parcial temporária por no máximo 24 meses e, posteriormente, pode usufruir de total cobertura.

É obrigatória a cobertura assistencial para essas doenças, nos limites do plano contratado.

O rol de procedimentos da ANS prevê a detecção por teste rápido de doenças infectocontagiosas, como a dengue e a zika, além de exames complementares para o diagnóstico e o acompanhamento dessas doenças.

Em casos de internação, os procedimentos realizados e os medicamentos administrados durante o período de internação são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde hospitalares.

Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

A lei permite que sejam excluídas da cobertura as próteses e órteses que não estejam ligadas ao ato cirúrgico (materiais não implantáveis, tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros etc.).

Para saber quais são os materiais implantáveis e não implantáveis, verifique neste link.

Quando indicado pelo médico, o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número ilimitado.

Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões por ano de contrato quando preenchidos os critérios constantes no anexo II das Diretrizes de Utilização (DUT) constantes da RN 428/2017.

Cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar, de acordo com os parâmetros e cobertura especificados pela RN 428/2017 e pelo rol de procedimentos em vigor (Anexo I da RN 428/2017):

a) hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;b) quimioterapia oncológica ambulatorial e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral;c) procedimentos radioterápicos;d) hemoterapia;e) nutrição parenteral ou enteral;f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;g) embolizações;h) radiologia intervencionista;i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;j) procedimentos de reeducação e reabilitação física;k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes

Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a) miopia moderada e grave, entre 5 a 10 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus

b) hipermetropia de até 6 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus

As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória quando houver indicação do médico, respeitando as diretrizes estabelecidas no anexo II das Diretrizes de Utilização constantes na RN 428/2017.

A lei obriga as operadoras de planos de saúde a garantirem o acompanhante a pacientes menores de 18 anos.

O Estatuto do Idoso assegura aos maiores de 60 anos, nos casos de internação, o direito a acompanhante em tempo integral.

A gestante tem direito a acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto, para o caso dos planos hospitalares com obstetrícia nos da segmentação Referência.

O plano pode ou não estender essa cobertura a beneficiários de idade superior a 18 e inferior a 60 anos.

A lei assegura que ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde por apresentar qualquer tipo de deficiência.

A legislação prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças como depressão, ansiedade, déficit de atenção e outros), inclusive os casos relacionados à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas.

Estão garantidas, ainda, as coberturas das consultas psiquiátricas, sem limitações de número; exames laboratoriais diagnósticos; internação psiquiátrica hospitalar em número e duração ilimitados; hospital-dia (alguns pacientes passam o dia no hospital, mas voltam para casa à noite), além das emergências decorrentes de qualquer transtorno mental, inclusive as lesões decorrentes de tentativas de suicídio.

Também deve ser garantido um mínimo, por ano de contrato, de 18 consultas com psicoterapeuta e de 40 consultas ou sessões de atendimento com psicólogo ou terapeuta ocupacional. 

Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório (depois da cirurgia), e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.

Todos os planos de saúde têm cobertura ilimitada de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão.

A lei que criou a ANS, em 2000, atribuiu à agência a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidade dos planos de saúde e este controle varia de acordo com o tipo de contrato (pessoa física ou jurídica) e o motivo do aumento. 

No caso dos planos individuais, os reajustes só podem acontecer com autorização da ANS.

Isso é válido para contratos realizados a partir de 1º de janeiro de 1999. Antes dessa data, o que vale é aquilo que está no contrato.

Os planos antigos são os contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999.

Os planos novos são aqueles firmados a partir de 2º de janeiro de 1999.

Já os contratos adaptados são os assinados antes dessa data, mas que tenham sido adequados à lei e, a partir de então, seguem as mesmas condições dos planos novos.

Adequar-se à lei significa que a pessoa pode solicitar à operadora uma opção de adaptação do seu plano individual/familiar para ampliar o conteúdo de origem de maneira a contemplar todas as regras previstas nos contratos novos, inclusive o reajuste com autorização prévia da ANS.

A operadora do plano é obrigada a disponibilizar essa opção, embora a adaptação não possa ser realizada unilateralmente pela empresa provedora. O que pode ocorrer aí é um aumento da mensalidade devido à adaptação do novo contrato às novas regras.

As possíveis causas para a aplicação de reajustes são:

1) reajuste anual (por variação de custos médico-hospitalares)

2) reajuste por mudança de faixa etária

1) Reajuste anual (por variação de custos médico-hospitalares)

Os reajustes anuais seguem a variação dos custos médico-hospitalares e só pode ocorrer uma única vez a cada 12 meses, no aniversário do contrato.

Esses reajustes ocorrem de acordo com algumas características básicas do plano contratado.

Entre esses fatores, estão época da contratação (antes ou depois de 1º de janeiro de 1999), tipo de contrato (individual/familiar ou coletivo), tipo de cobertura (exclusivamente odontológica, médica/hospitalar etc.).

No site da ANS, é possível consultar se a operadora do plano está autorizada pela Agência a realizar os reajustes por variação de custos (veja neste link).

Para a consulta, é preciso informar o número do registro da operadora na ANS, sua razão social (nome) e CNPJ.

Esses dados estão disponíveis quando é feita a verificação de registro da empresa que oferece o plano na Agência (veja neste link).

Os planos coletivos são aqueles em que uma empresa, uma associação ou um sindicato contratam uma operadora para oferecer o plano de saúde a seus funcionários ou associados.

Não há um índice único de reajuste de planos coletivos. Nesse caso, ocorre a negociação entre operadoras de planos de saúde e as empresas, associações ou sindicatos, e não há necessidade de autorização prévia da ANS.

Para os planos coletivos com até 30 beneficiários, as operadoras devem estipular um único percentual de reajuste anual para todas os seus contratos com até esse número de vidas.

O reajuste só ocorre com autorização prévia da ANS, que também determina o índice máximo a ser aplicado e o início de sua aplicação.

A empresa que oferece o plano é obrigada a respeitar o intervalo de 12 meses em relação ao último reajuste por variação de custos médico-hospitalares.

Nessa situação, vale o que estiver no contrato, desde que o índice esteja explícito (IGP-M, IPC etc.) ou a cláusula de reajuste seja clara.

Se as condições de reajustes não estiverem determinadas de maneira clara no contrato, a operadora deverá aplicar o mesmo percentual de reajuste estabelecido pela ANS para os contratos novos.

Algumas operadoras celebraram um TC (Termo de Compromisso) com a ANS para autorização do reajuste financeiro anual a ser aplicado em seus contratos individuais/familiares firmados anteriormente a 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/98.

O reajuste dos planos exclusivamente odontológicos, independentemente da data da contratação, deve ser aplicado de acordo com o índice de preços (IGP-M, IPC etc.) definido no contrato.

Caso na cláusula não haja o índice ou haja mais de um, a operadora deverá oferecer um termo aditivo ao contrato, que descreve qual será o índice aplicado. Se o beneficiário não aceitar a oferta, o índice adotado passa a ser o IPCA.

2) Reajuste por mudança de faixa etária

Esse reajuste ocorre quando a pessoa passa de uma determinada faixa etária (conforme as faixas etárias previstas no contrato).

Pode haver reajustes diferenciados por faixa etária para cada beneficiário do plano, pois a mensalidade desse mesmo plano depende da idade de cada um de seus usuários.

Quando há mudança de faixa etária, é possível que o plano sofra reajuste duas vezes no mesmo ano, pois a mensalidade do plano também pode subir por variação de custos.

De acordo com a época da contratação do plano, há três regras diferentes de reajuste por faixa etária:

Vale o que estiver escrito no contrato, porém, o aumento por mudança de faixa etária só poderá ser aplicado caso o contrato preveja as faixas etárias e os percentuais de reajustes relativos a cada uma delas.

Nesses planos, as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas devem obrigatoriamente estar no contrato.

As faixas etárias previstas na legislação para esses contratos são:

1ª – 0 a 17 anos2ª – 18 a 29 anos3ª – 30 a 39 anos4ª – 40 a 49 anos5ª – 50 a 59 anos6ª – 60 a 69 anos7ª – 70 anos ou mais

Não há definição dos percentuais de reajuste entre as faixas, mas a mensalidade da última faixa etária (70 anos ou mais) pode ser, no máximo, seis vezes superior ao valor da faixa inicial (0 a 17 anos).

Os beneficiários com 60 anos ou mais que participem do mesmo plano ou de planos sucessores (quando se opta por um novo plano na mesma operadora) durante mais de dez anos ininterruptamente na mesma operadora não podem sofrer reajuste por mudança de faixa etária.

Nos contratos assinados ou adaptados a partir de 1º de janeiro de 2004, o número de faixas etárias aumentou de sete para dez, para atender a determinação do Estatuto do Idoso, que não permite a variação por mudança de faixa etária aos contratos de consumidores com idade acima de 60 anos.

O valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).

Por exemplo, se o valor da primeira faixa é R$ 100,00, o valor da última não pode ser mais que R$ 600,00.

Além disso, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas (valor pago na décima menos o pago na sétima) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas (valor pago na sétima menos o pago na primeira).

Faixas etárias obrigatórias:

1ª – 0 a 18 anos2ª – 19 a 23 anos3ª – 24 a 28 anos4ª – 29 a 33 anos5ª – 34 a 38 anos6ª – 39 a 43 anos7ª – 44 a 48 anos8ª – 49 a 53 anos9ª – 54 a 58 anos10ª – 59 anos ou mais

Contratos novos e os assinados antes de janeiro de 1999 que foram adaptados à nova lei têm que ter as faixas etárias e os percentuais de variação por mudança de faixa etária expressos no novo contrato.

Dúvidas podem ser esclarecidas pelo Disque-ANS: 0800 701 9656, das 8h às 20h, de segunda a sexta-feira (exceto feriados nacionais). No site da ANS, em Fale Conosco, um formulário permite enviar dúvidas .

Ainda no portal, é possível procurar os postos de atendimento da Agência pelo link.

O site da ANS fornece diversos serviços para o consumidor:

ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)

Referência:
www.ajadvogados.com.br
economia.uol.com.br

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